A magánkórházakban hiába kellemes a környezet, ha nagy a baj, állami kórházba kell vinni a beteget

Vukán Görgy (1941-2013), Kossuth-díjas zongoraművész, fogorvos halála évében mesélte, hogy apja, aki Kőszegen volt sebész főorvos, figyelmeztette őt és nővérét, hogy elmehetnek orvosnak, de nem nyithatnak magánrendelőt, mert mások nyomorúságán nem szabad meggazdagodni (Szomjoltók társasága).    

Biztosítási formák

A hazai biztosítási lehetőségek nagyban követik a németországi viszonyokat, ahol a következő különbségtétel tehető. 

• A társadalombiztosítás körébe tartozik a betegbiztosítás, ami mindenkire érvényes.
• A privát pénztárak jelentik a másik csoportot. Ellentétben a hazai helyzettel, ide azok léphetnek be tagként, akiknek a havi jövedelme eléri a legalább 4950 €-t (a lakosság 11%-a). Ez esetben kérhetik a kötelezően előírt törvényes társadalombiztosításból való elbocsátásukat. Kettős biztosítás nincs (lásd a kettős adózás kérdését), ezek kizárják egymást. 
• Kiegészítő biztosítás, ami a törvényes biztosítás mellett bizonyos előnyök megszerezésére irányul (szabad orvosválasztás, egyszobás elhelyezés, fogkoronák, hidak kiegészítő díjazása stb.).  

A ötös skálán mért hazai bizalmi index szerint a magánszolgáltató iránt sokkal nagyobb  a bizalom, mint az állami intézmények felé. A privát orvosok elfogadottsága 3,9, ezt követik a magánklinikák 3,8-al. Az állami ellátásban a háziorvosoknak 3,5-ös, a járóbeteg rendelőkben 3,1-es az indexük. A sor végén az állami kórházak találhatók 2,8-as bizalmi indexszel.

Felmerül a kérdés, vajon miért fordulnak a betegek magánorvoshoz? A privát betegek első helyen azt értékelik, hogy többet és alaposabban foglalkozik velük az orvos. További előnyt látnak abban, hogy nem kell várakozni a rendelőben. Mindeközben elfelejtik, hogy nagyrészt ugyanazokkal az orvosokkal találkoznak, mint az állami intézményekben, vagyis

A különbség csupán a komfortban és a rájuk fordított időben mutatkozik meg.

Teljesítményelszámolás Németországban      

A betegek ellátásának honoráriuma alapvetően kétféle módon történik: (1) az ún. törvényes pénztárak tarifarendszere szerint (EBM: Einheitlicher Bewertungsmaßstab), ami megfelel a hazai Nemzeti Egészségbiztosítási Alapkezelő társadalombiztosítási rendszerének (NEAK), és (2) a magánbiztosítók elszámolási rendszere (GOÄ: Gebührenordnung für Ärzte - Orvosi Díjszabás), melyben megtalálhatók a magánorvosok teljesítményei. Az első esetben a számla kiegyenlítése közvetlenül a biztosító és az orvos között történik, ezzel szemben a privát betegeknél a beteg és az orvos között. A magánbeteg vagy maga fizet, ami igen ritka, vagy a biztosítója egyenlíti ki a benyújtott számlát. 

Az orvosi rendtartás szerint magánbetegeknél csak azokról az orvosi teljesítményekről lehet számlát kiállítani, amelyek a hivatalos díjszabásban fel vannak tüntetve. Az egyes tételek  tarifájánál három fokozat lehetséges: alapdíj, 2,3-szoros és legfeljebb 3,5-szörös díjazás. Általánosan elfogadott a 2,3-szoros tétel, és csak indokolt, valamint írásban rögzített körülmények között jöhet szóba a 3,5-szörös elszámolás, melyet a magánbiztosító mérlegel. Szabályellenes  az alulkínálás! Utóbbira bukkanatam az OrosKlinik (sic! németesen) árlistáján, ahol a későbbi szemelvényekkel összehasonlítva „akciós” árakat találni, akárcsak a  kereskedelemben. 

A megfelelő magánbiztosítás Ausztriában Sonderklasse ill. Wahlärzte név alatt ismert. A magánbetegek elszámolása ott is egységes és minden orvos számára kötelező. Magam több ízben javasoltam a hazai hivatalos honoráriumrendszer kidolgozását és adtam át korábban még a minisztériumban mintául szolgáló kivonatokat, könyveket – eredmény nélkül.  

Németországban a kötelező biztosítás nem fizet olyan teljesítményt, ami orvosilag nem indokolt. Így pl. a beteg maga fizeti a jóindulatú bőrelváltozások eltávolítását (kásadaganat /atheroma/, zsírdaganat /lipoma/, anyajegyek), a hegkorrektúrákat stb. Maguknak kell fizetni az utazással összefüggő oltásokat, a jogosítvány kiváltásához szükséges vizsgálatokat. Ezeket a teljesítményeket az egyéni egészségügyi szolgáltatás fogalma körébe  sorolják (IGEL: Individuelle GesundheitsLeistung) csakúgy, mint a tudományosan nem bizonyított (gyógy)szereket (ún. negatívlista). Ide tartoznak az orvosilag megalapozatlan diagnosztikus eljárások is.

A Német Szövetségi Kamara szerint a pénztár által nem fizetett orvosi ténykedésnek  három kritériumnak kell megfelelni:

• olyan teljesítmény, melyet a kötelező biztosítás nem fedez  
• a beavatkozásnak orvosilag indokoltnak vagy legalábbis elfogadhatónak kell lennie
• az eljárás a beteg kifejezett kívánságára történik.

A magánellátásban kiállított számlát nem terheli forgalmi adó. Azok a teljesítmények azonban, amelyek orvosilag nem indokoltak, nem mentesek a forgalmi adó alól, ilyenek pl. az esztétikai beavatkozások vagy a vezetői jogosítványhoz szükséges igazolások.

Magánbetegellátás hazai díjazása

Ami az ügyvédeknél gyakorlat, az nem elfogadható az orvos-beteg kapcsolatban. Az ügyvédi megbízás általános szabályai között szerepel, hogy a megbízás szabad megállapodás tárgya (28.§ /1/), de az ügyfelet tájékoztatni kell a várhatóan felmerülő költségekről. Az orvoslásban azonban – legalábbis a nyugati országokban – a díjszabások előre meghatározottak és gazdaságilag megalapozott számításokon alapulnak.

A rendszerváltoztatás utáni első egészségügyi miniszter Surányi, a kórboncnokból egészségügyi miniszterré feltört politikus kijelentette, nincs ember, aki megmondaná, hogy mennyibe kerül egy intramuscularis injekció. Van ország (D), ahol ennek bizony megvan a tarifája – ilyen a tájékozatlan ember, dehát egy patológus honnan is tudná? 

Ami a magánintézmények kiindulási és létezési alapját illeti: meghatározó módon  gazdasági szempontok érvényesülnek. Az ember (kimondatlanul is) másodlagos tényező, hiszen a profit áll előtérben. Így tehát érdekkonfliktus alakulhat ki a haszonszerzés és a betegellátás között. Vargha Péter Pál volt gerincsebész egy interjúban kijelenti, hogy a 2001-ben megszületett Budai Egészségközpont „sikeres és eredményes üzleti vállalkozás lett” (Orvosok Lapja 2023; 1: 46.). Ez a szemlélet a jellemző a magánorvosokra és a magán intézményekre.  

Egyre gyakrabban merül fel az a jogos kérdés, vajon miért kell az ellátásért duplán fizetni, holott az állami intézményt nem vette igénybe? A méltányosság valóban azt kívánná, hogy az egészségbiztosítási alap finanszírozza a maga részét, a különbözetet pedig állja a beteg. Ez valóban egy lehetőség lenne, de vajon okos-e akár ilyen módon keverni a két kezelési formát? Tisztább a helyzet Németországban, ahol a vagy-vagy szabály van érvényben. 

Hazai viszonyok között a fizetős betegek díjazása terén óriási a szabályozatlanság, azaz nem létezik egységes, az ellátásásukra vonatkozó tarifarendszer. Vagyis: jelenleg ugyanaz a műtét más elszámolást jelent a privát kórháznál, mint az egyetemi klinikán, vagy egy önálló egynapos intézményben. Ez pedig kiszámíthatatlanságot, kiszolgáltatottságot jelent, és etikailag is megkérdőjelezhető.

Sajnos a 2004-es Orvosetikai Statutum is ezt a szemléletet tükrözte (138. pont): „...az orvos joga, hogy munkája díját maga határozza meg...”. A 2023. júliusában életbe lépett Orvosetikai Kódex viszont még utalásban sem tartalmazza a magánbetegek díjazását, úgy tűnik, a szerkesztők felismerték a téma kényességét, és ezért a legkényelmesebb – bár nem elegáns – megoldást választották: szóba sem hozzák.   

A magánintézmények honoráriumrendszere annyira különböző, hogy még szakembernek is nehéz, ha nem lehetetlen az összehasonlítás, mivel a teljesítmények tartalma más és más. Ezzel szemben a kidolgozott díjszabás esetén az egyes elemeket külön értékelik. Ha így lenne itthon is, jóval könnyebben volnának egybe vethetők az árak.

Az azonos beavatkozásokhoz köthető díjak pl. hol tartalmazzák az implatátumokat, hol nem. A kórházi tartózkodás költsége, ami tartamában eltérő, hol beleértendő az összegbe, hol nem. Ugyanez a bizonytalanság az anesztézia, a szövettani vizsgálat stb. vonatkozásában is, és még sorolhatnánk. A részeire bontott teljesítménynél viszont az egyes tételek jól követhetőn elkülönülnek egymástól. Nincs ebben semmi ördöngősség, csupán tájékozódni kell a világban.    

A továbbiakban ismertetendő példák némelyike (szakmailag is) elfogadhatatlan. Így pl. amikor az egyik intézménynél csak az anyajegyeltávolítást veszik számba, az önmagában nem elegendő, hiszen elemi szabály, miszerint minden, a testből eltávolított szövetet, még ha annyira egyértelműnek is tűnik, szövettani vizsgálatra kell küldeni, ugyanis meglepetések mindig adódhatnak. Ezért az az árajánlat helyes, amikor az eltávolítás honoráriuma tartalmazza a kórszövettani vizsgálatot.

Zavaros és értelmezhetetlen a TritonLife Kapos Medical rendelő esetében az a kitétel, hogy a „Sebészeti ambuláns ellátás” 29 500 Ft. De vajon miféle ellátás?! Csupán vizsgálatról van szó, vagy esetleg beavatkozásról? Ha az utóbbi, akkor mi az pontosan? Mindenki úgy értelmezheti, ahogyan akarja. Lehet, hogy az ilyen pontatlan, homályos fogalmazások szándékosak, vagy csak tájékozatlanságot takarnak? 

Ezt követően a magánellátás, vagyis maga a beavatkozás a társadalombiztosítás terhére készült leletek birtokában történik: közpénzen a preoperatív vizsgálat, zsebből a műtét! A leletek beszerzése magánbetegként tetemes összeget jelentene, így azonban mindez az állami biztosítót terheli.

Az ismertetendő szemelvények a hazai magáninézmények 2023-as honlapján olvasható adatokból származnak. Nem csak a nagy szórás kelt figyelmet, hanem a német összehasonlításban feltűnően és elfogadhatatlanul magas árak, melyek gyanút kelthetnek a teljesítményarányos díjakkal összefüggő visszaélésre, azaz a szolgáltatások nincsenek gazdaságilag kellően alátámasztva.

• Anyajegyeltávolítás a Doktor24-nél 37 800 Ft, Dr Rose-nál 140 000 Ft-tól szövettannal. Németországban a műtétért a pénztár maximum 27€-t fizet.
• Benőtt köröm ékeltávolítása 50 000 Ft (Doktor24); a német magánpénztár 30€-t honorál.
• Lágyéksérv hálóval Dr Rose-nál 790 000 Ft, a Doktor24-nél 420 000 forinttól; én Németországban maximum 270 €-t kapok, igaz háló nélkül, melynek ára 150€ körül van. 
• Endoscopos epehólyag-eltávolítás a Szent Magdolna Magánkórházban 490 000 forinttól, a Medicovernél 570 000 forinttól, a Budai Egészségközpontban 740 000 Ft.
• Varrateltávolítás 10 000 Ft, a német díjszabás 8€-t ír elő.

Az államtitkárság feladata lenne az országos díjszabás megalkotása után azt a privát ellátókkal elfogadtatni. Nem kell mindent újra feltalálni, csupán másutt bevált, gazdasági számításokon alapuló honoráriumrendszert kialakítani, ami hozzáállás és akarat kérdése.

Visszás helyzet a köz- és a magánellátás viszonyában

A jelenlegi gyakorlat szerint  a magánbiztosítók csak meghatározott betegségekre nyújtanak segítséget, de ha komolyabb, költséges kezelés szükséges (daganatos betegségek, transzplantáció, intenzív terápia, műtét utáni súlyos szövődmények), akkor azt átengedik vagy éppenséggel átpasszolják a közellátásnak.

mert – mondjuk ki – átláthatatlan és tisztességtelen helyzetet teremt.

A magánbeteg tulajdonképpen kétszer fizet: egyszer az állami járulékot, másodszor pedig a magánszámlát, de szövődmény esetén az állami biztosító honorálja a privát ellátásból eredő plusz kiadásokat. A kérdés megoldás azonban törvényi szabályozás kérdése. A törvényalkotó feladata arra kötelezni a magánintézményeket, hogy a beteg áthelyezése esetén (súlyos betegség, szövődmény) egyenlítsék ki a közellátásra háruló költségeket, vagy rendelkezzenek intenzív terápiás részleggel. 

Kollegáktól gyakran kapok lesajnáló megjegyzéseket: „Úgyis minden marad a régiben”, „Nem veszi kedved, hogy hiába írsz?”, „A mi életünkben nem lesz változás”. Időnként bizonytalanság fog el, magam is kétlem, van-e értelme fáradozásaimnak, aztán lelkiismereti okokból újra nekilendülök. Több korábbi írásom nyomán (többek között éppen e fórumon) méltatlankodtam, hogy az állami ellátásnak kell helytállnia tetemes pénzráfordítással a magánellátásban bekövetkező szövődmények kezeléséért. És íme! Arról értesülök, hogy az egészségügyi államtitkár tervei szerint a jövőben a biztosítói alapkezelő az említett esetekben ki fogja számlázni a felmerülő költségeket.

Ezúttal is bebizonyosodott az az elv, hogy az egészségügy reformja mindenre kiterjedő, egymásba illő elemek kidolgozásával valósítható meg, különben csak toldozunk-foltozunk. Hogy ez mennyire igaz, bizonyítja a botrányos orosházi eset, amikor az állami kórház és rendelőintézet vezetője magának hozott létre konkurrenciát saját „privát klinika” alapításával. És mégis megéri. Előrelépés történt  egy ponton, ami azonban csak a kezdet lehet a magán és a közellátás összehangolásának útján.    

Az állami egészségügyi ellátás (először a minisztérium, később az államtitkárság) a kezdetektől nem foglalkozott érdemben az egyre terebélyesedő magánellátással, így eleve lépéshátrányba került. Az eltelt idő folyamán a szabályozatlanság csak növekedett, így mára egyre nehezebb rendet vágni a felgyülemlett gondokban. A további késlekedés pedig csak újabb nehézségekkel tetézett.

***

Nyitóképünk csupán illusztráció. Fotó: Parentingupstream képe a Pixabay -en.