Mi nem profitot termelünk, hanem embereket gyógyítunk! – értekezés a köz- és magánbetegellátásról

Gaál Csaba írása

                                                                                                   „Nincs nagyobb bolondság, mint ha az ember egyedül akar okos lenni ”

(La Rochefoucauld)

Egyre gyakrabban olvasni a (szak)sajtóban a betegellátásban gyarapodó magánintézményekről, a magán- és a közellátás viszonyának tisztázatlanságáról. Elrettenve értesülök arról, hogy a privát ellátás egyre jobb „üzletnek” bizonyul. Érdemes tehát közelebbről megnézni, mi a valós helyzet egy idegen országban, ahol ezeket a kérdéseket több mint fél évszázada szabályozták és a két oldal súrlódásmentesen tud egymás mellett és egymással működni. Nem csak közleményekből, elbeszélésekből ismerem jól a németországi helyzetet, hanem több mint négy évtizedes személyes tapasztalatból is tanúsíthatom: 

Az orvosi munkáról

Minden orvos alapvetően szabadfoglalkozású. Hivatásukat kétféle módon gyakorolhatják: (1) Szerződéses alapon, alkalmazottként kerülnek munkaviszonyba valamely egészségügyi intézménnyel vagy (2) önállóan, azaz „magánorvosként” működnek (de semmiképpen sem vállalkoznak!). Utóbbiak megjelölése Németországban „selbständig”, ami azt jelenti, hogy az orvos a saját vagy egy orvosi, társasági (pl. egyházi) közösség által létrehozott magánintézményben dolgozik, tehát maga biztosítja a munka tárgyi feltételeit.   

Az EU államaiban a saját rendelőben dolgozó orvos nem minősül vállalkozónak, hiszen nem ez hivatásunk jellemzője (Európai Bíróság döntése: 2010 Aktaszám: C-156/09)! A „vállalkozás” a Magyar Értelmező Szótár szerint is főként gazdasági jellegű foglalatosság. A mi tevékenységünk – még ha manapság idealizáltnak tűnik is! – hivatás, legalábbis így kellene, hogy legyen. Mi nem vagyunk piaci szereplők.

Németh László (1901–1975) lekicsinylően írja, hogy a pénzre menő praktizőr a nagyobb kereset öröméért vállalkozófélét csinál az orvosból. A hazai rossz elnevezés folyománya, hogy a Gazdasági Versenyhivatal az orvosokat is mint piaci tényezőket ítéli meg, viszont a helyes felfogás tükröződik abban az európai gyakorlatban, hogy az egészségügy mentes az áfától, mivel az orvosi ténykedés nem iparos foglalkozás, nem mesterség. Írnak arról is, hogy az orvos a magánegészségügyi piac része. Ugyanezt az „üzleti” személetet tükrözi  az a gyakorlat, hogy az orvosok iparűzési adót fizetnek (bevételük 2%-át). Hát ipart űzünk mi? Hol marad a kamarai tiltakozás? A kézirat készítésekor újfent elrettenve olvasom egy írás címében szereplő „vállalkozó orvosok” kifejezést (Varga Pèter Pál, Magyar Nemzet, 2020.XI. 16.).

Ez a mondat is leírásra került: „A jó üzleti érzékkel rendelkező kollégák természetesen az azóta eltelt években kitanulták a vállalkozói lét csínját-bínját, egyesek kifejezetten sikeres üzletmenetet alakítottak ki.“ (Kiemelés tőlem.)

Mi nem profitot termelünk, hanem embereket gyógyítunk!

Döbbenetem fokozódik, amikor arról értesülök, hogy „a Vállalkozások Országos Szövetsége (VOSZ) Egészségügyi Szekciójának megalakulásával” mód nyílt az erős érdekvédelmi szövetségre. Ez ellentmond az európai felfogásnak (lásd előbb), ezen kívül a mi érdekképviseletünk – mint mindenütt a világon – a Magyar Orvosi Kamara. Az ügyvédi ténykedést miért nem „vállalkozásban” végzik? Még soha nem hallottam, hogy valaki „vállalkozó ügyvéd” lenne. Nem meglepő, ilyen ugyanis nincs. Ők is egy köztestület tagjai, mint az orvosok és honoráriumból élnek.

A németországi biztosítási rendszerről   

A kötelező, vagyis az ún. törvényes kasszák csoportjába (Gesetzliche Krankenversicherung, GKV) jelenleg 118 különféle pénztár tartozik. A törvény szerint minden embernek biztosítottnak kell lennie. Ez a biztosítási forma független attól, hogy az illető munkanélküli (náluk a munkaügyi hivatalon keresztül az állam veszi át a biztosításukat) vagy szociális segélyen él (szociális hivatalok illetékesek). Ahhoz, hogy az orvos biztosítói betegeket kezelhessen, szerződést kell kötnie a Pénztárbiztosítói Orvosok Szövetségével (KV: Kassenärztliche Vereinigung), mely az önállóan, saját rendelőben dolgozó családi és szakorvosok közjogi érdekképviselete. Erre a  szervezetre azért van szükség, mert – ellentétben Magyarországgal – Németországban számtalan biztosító társaság létezik és nyilván észszerűtlen lenne mindegyikkel szerződést kötni.

A privát biztosítók jelentik a másik csoportot. Ide azok léphetnek be tagként, akiknek a havi jövedelme eléri a legalább 4950 €-t (a lakosság 11%-a). Ez esetben kérhetik a kötelezően előírt törvényes kasszáktól való elbocsátásukat. Kettős biztosítás nincs (!), ezek kizárják egymást. A meggondolás hátterében az áll, hogy akinek a keresete eléri ill. meghaladja az előbbi határt, az képes arra, hogy maga finanszírozza (csaknem kivétel nélkül privát biztosítóval a háttérben) az egészségügyi kiadásait.

Kiegészítő biztosítást lehet kötni (Zusatzversicherung, copayment) a külön- vagy többletigények teljesítésére annak ellenére, hogy a kötelezően biztosítottak megkapnak csaknem minden olyan egészségügyi ellátást, ami orvosilag szükséges. Vagyis az állami biztosítási forma nem jelenthet hátrányt a gyógyítás és a gyógyulási kilátás szempontjából. Vannak azonban olyan megközelítések, amelyek a betegek kényelmét, egyéni kivánságát vagy a betegségből adódó életkörülményeinek javítását szolgálják. Néhány példa erre a lehetőségre.

Kórházi bennfekvés: intézmény szabad választása, főorvosi kezelés (szabad orvosválasztás, mely egyébként nem lehetséges), egyszobás elhelyezés, napidíj a kasszától (30-tól 120 €-ig naponta).

• Kórházi bennfekvés: intézmény szabad választása, főorvosi kezelés (szabad orvosválasztás, mely egyébként nem lehetséges), egyszobás elhelyezés, napidíj a kasszától (30-tól 120 €-ig naponta).
• Szemüveg: részbeni térítés (a határ 420€), kontaktlencse felírása.           
• Gyógyszerár-kiegészítés a kassza által nem térített készítményekre.
• Fogászati kezelés: protézisek, inlay-k, koronák, hidak kiegészítő díjazása.

• Magándíjszabás, magánbiztosítottak

Magyarországon nem létezik az egész országra vonatkozó egységes orvosi magándíjszabás, ami kiszámíthatóvá, tisztává és átláthatóvá tenné a privát beteg és az orvos viszonyát. A honoráriumrendszer hazai kidolgozatlansága azt jelenti, hogy a díjazás önkényes és azt a kereslet-kínálat is befolyásolja. Vagyis a piaci verseny (!) érvényesül. Elképesztő hozáállás! Sajnos a még érvényben lévő 2004-es Orvosetikai Statutum is ezt a szemléletet tükrözte (138. pont): „...az orvos joga, hogy munkája díját maga határozza meg...”. Jelenleg ugyanaz a beavatkozás más elszámolást jelent a privát kórháznál, mint az egyetemi klinikán vagy egy önálló egynapos műtétes intézményben. Ez pedig bizonytalanságot, kiszolgáltatottságot jelent, és etikailag is megkérdőjelezhető.

Németországban létezik az ún. GOÄ (Gebührenordnung für Ärzte), melyben szabályozzák az orvosok teljesítményeit. A megfelelő magánbiztosítás Ausztriában Sonderklasse ill. Wahlärzte név alatt ismert. A magánbetegek tarifarendszerének alkalmazása egységes, minden orvos számára kötelező: szabályellenes és nem megengedett a külön megegyezés. Magam több ízben javasoltam a hazai honoráriumrendszer kidolgozását és adtam át a minisztériumban alapul és mintául szolgáló könyveket – eredmény nélkül.                               

Ha a páciens magánbetegként keresi fel az orvost, akkor akként is fizet, ha állami biztosítottként, akkor a közellátás honorálja az orvost.

Állami rendelő, magánrendelő                                                                           

Magyarországon többször megkérdezték tőlem, vajon a saját tulajdonú egynapos sebészeti intézményemben kizárólag privát betegeket kezelek-e? Nos, a kérdésfeltevés rámutat arra a tájékozatlanságra, ami még a külföldet ismerő kollégák között is fennáll. A közkézben vagy magánkézben (az orvos tulajdonában) lévő orvosi rendelő vagy bármely intézmény csak a tulajdonviszonyokra utal, de nem az ott kezeltek biztosítási formáira! (1) Én a saját intézményemben szerződéses alapon kezeltem közbiztosított betegeket, munkahelyi baleseteket (ún. Berufsgenossenschaft, ami Németországban külön kategória), és magánbetegeket. Ez utóbbiak is biztosítottak, csak éppen egy privát társaságnál. A helyzet azonban fordítva is igaz: (2) a köztulajdonban lévő rendelőkben, intézményekben nem csak államilag biztosítottakat, de magánbetegeket is ellátnak. Összegezve:

Ismertek olyan magánintézmények, amelyek különleges feladatokat (beavatkozásokat) látnak el és amelyekre az állami kórházakban vagy nincs lehetőség vagy a hosszú várólista miatt a beteg tetemes hátrányt szenvedne. Ilyen esetekben az állami biztosító válogatottan szerződést köthet a kiszemelt magánintézményekkel. Ezzel tehermentesíteni lehet a várólistákat, igénybe vehetők a speciálisan szakosodott intézmények és így csökkenthető a kórházak leterheltsége is. Vagyis a magánellátás törvényileg szabályozott módon átvehet bizonyos feladatokat a közellátástól mindkét fél, de főként a betegek javára.

Hazai viszonyok között a magánrendelésen készpénz elszámolású, nem az egész országban egységesen érvényes tarifarendszer szerinti, többnyire adózást megkerülő fizetési mód folyik. A manuális szakmákban vagy a drága berendezést igénylő közintézményben dolgozó sebész, szülész-nőgyógyász, radiológus, kardiológus magánrendelése nyilván csak ürügy a jogtalan előnyök megszerzésére, a teljesítmény ugyanis jobbára az állam által fenntartott intézményben történik. A szétválás elvileg megtörtént, a gyakorlatban csak részben.

Közkórházak és a privát intézmények viszonya

Az állami és a magánellátó rendszerek egymáshoz való viszonyának problémaköre három alapvető kérdésre szorítkozik.

• A két ellátási forma törvényileg szabályozott egyértelmű és világos elkülönítése.
• A magánellátás működésének előírása: minimum feltételek, mire és meddig terjed az orvosi ellátás (műtéti spektrum, intenzív osztály létesítése, labortevékenység stb.), az orvosi teljesítmények díjazási listája („árak”).
• A közgyógykezelés és a privát intézmények együttműködésének pontos leírása, valamint szabályozandó az állami kórházak szerepe a magánbeteg-gyógyításban (jogilag, orvosi illetékességben, elszámolásban). Össze kell hangolni a kötelezően biztosítottak és a magánbiztosítottak közintézményben történő ellátását.

Igen gyakori, hogy a privát műtét elvégzéséhez szükséges előzetes vizsgálatokat vagy maga a leendő operatőr rendeli el a kórházi ambulancián, vagy a háziorvost bízzák meg ezek elvégzésével. A másutt kivitelezett magánellátás, majd ezen leletek birtokában történik: közpénzen a preoperatív vizsgálat, zsebből a műtét! A leletek beszerzése magánbetegként tetemes összeget jelentene, így azonban mindez az állami biztosítót terheli.

Ezzel szemben a magánellátás születésének pillanatától üzleti szempontok szerint dolgozik, alapfeltétele a haszonszerzés, különben miért áldoznának tőkét a befektető gazdasági emberek, társaságok. Vajon mi másért születnek ezek az intézmények? Bizonyára nem jótékonysági meggondolásból! Ebből következik, hogy az adófizetők pénzéből nem szabad támogatni a magánszektort, hiszen itt nem ipari létesítményről van szó. Az erre szánt pénznek meg kell maradni a közellátásban, van annak ott is helye. A privát intézmények sem segítik anyagilag az állami gyógykezelést!

Részint a (1) helytelen meghatározás (az orvosok „vállalkozók“), ill. a (2) téves szemlélet eredménye, hogy a kormány (péladaként) jelentős összeggel, 287 millió forinttal támogatta az egykori gazdasági miniszter, a Doktor24 nevű magánintézmény csúcstechnikával felszerelését (2021.X.29.). Ugyanakkor az adópénzzel önmaga ellen dolgozik, hiszen (3) a „konkurrenciát“ segíti. Ez az elhibázott gyakorlat valósult meg akkori is, amikor egy szombathelyi szemészpraxis pályázhatott 9 millió Ft értékben „vállalkozóként“.

Közalkalmazotti és magánorvosi tevékenység

Németországban adott a lehetőség, hogy a közalkalmazotti orvos kivételesen és bizonyos kötöttségek mellett folytathat magánrendelést. Ahhoz, hogy saját praxisban működhessen, engedélyt kell kérnie a munkaadótól. Ebben az esetben kap egy ún. mellékállásra szóló jogosítványt (Nebentätigkeitserlaubnis), ami azonban ritkán esik meg, minthogy a privátorvosi ténykedés nem mehet a kórházi munka rovására. Elképzelhetetlen tehát, hogy valaki délután „lelép” a munkahelyéről és a magánrendelőjébe vagy egy magánintézménybe siet, mintha nem lenne elég tennivaló a kórházi betegei körül!

Az pedig végképp elképzelhetetlen, hogy a saját betegeit a kórházába utalja (utaltatja!) pl. röntgen-, labor-  vagy egyéb vizsgálatra a közellátás költségére. Mindennapos az is, hogy az operatőr a kórházi kezelés, műtét után  magánpraxisába rendeli vissza a beteget.   

A szabályozás nyilánvaló kijátszása történik, amikor  tömegével adnak ki mellékállásra jogosító engedélyeket a kivételesnek szánt lehetőségre. Egyértelmű, hogy a szabályozás formálissá vált, divatos kifejezéssel „kiüresítették” a rendelkezés lényegét. Különösen akkor tűnik ki ennek az elterjedt  gyakorlatnak a tarthatatlansága, amikor maga a kórházigazgató is él vele: kardiológusként magánrendelőt tart fenn, majd kap engedélyt a mellékállásra, mondvacsinált indokkal (vajon ismertek-e és melyek ezek?), végül a rendelőjéből küld(et)i a beteget a kórházba szívkatéterezésre, cardiosonographiára. Ugyanezt teszik más, főként operatív szakmák képviselői is. Melyik hivatalos szervben, kiben nem merül fel a kérdés és vajon ki ellenőrzi ezeket a kiadott engedélyeket?!

Nincs annyi orvos, hogy mind a köz-, mind a magánellátásban teljes időben dolgozzon, ezért a privát intézmények rá vannak utalva az állami ellátás dolgozóira. Össze akartam számolni, hogy a Doktor24 intézményben hány orvos dolgozik, de 100 után meguntam. Ők egyértelműen nem kizárólag itt dolgoznak, hanem főállásban állami kórházakban. (Érdemes lenne leellenőrizni!). Ha az állami egészségügyet leválasztjuk a magánellátóktól, akkor az előbbi javára dől el a verseny, hiszen a közalkalmazottak egyértelmű előnye a biztos munkahely, a szakmai előmenetel lehetősége, szabályozott nyugdíjviszonyok stb...

Felvetődik a kérdés,

Korábban döntő többségük ezt azzal indokolta, hogy így jutnak többletjövedelemhez, de kisebb részük a kedvezőbb munkakörülményeket is kiemelte. Úgy vélték, közalkalmazotti keresetüket egyharmadnyi munkaidővel 40-50%-al is kiegészíthetik. Az erre fordított időt az állami intézményi munkájukból csípték (csípik) le, azaz megrövidítik a kórházat, amit nyilvánvalóan elnéztek nekik, különösen ha maga a főnök is ezt tette! A jelenlegi bérrendszerrel ez a helyzet jelentősen megváltozott még akkor is, ha egyesek továbbra is elégedetlenek a jövedelmükkel.

A józan ész szerint a keresetek jelentős emelése azt eredményzné, hogy elszívná a gyógyítókat a privátellátásból, vagyis csökkenne a közalkalmazotti  orvoshiány, valamint növekedne a kórházak előnye a magánellátókkal szemben. Mára viszont megszűnt az anyagi kényszer, hogy az orvosok csapot-papot otthagyva rohanjanak akár többirányú magánrendelésre. Ez a változás jót tesz (tenne) a betegeknek, de az orvosoknak is, hiszen nincs rosszabb mint az ideges, kimerült kollega. A mindennapok azonban mást mutatnak...

Ugyan mi az indítéka annak annak a megyei osztályvezető főorvosnak, aki elhagyja jól fizetett állását, mert megszűnt, sőt büntethetővé vált a hálapénz elfogadásának lehetősége? Ehelyett az országban három helyen is magánrendel, operál, ami persze megengedett. Egy ilyen pozíció végtelen sok alkalmat kínál a szakmai ambíció kiélésére, tudományos munkára, a fiatalok oktatására, magasztos hivatásunk gyakorlására. A válasz nem lehet más, mint az anyagi haszonszerzés. Aki így látja hivatásának lényegét, az korábban is rossz helyen volt még akkor is, amikor a megyében korábban megválasztották  az év orvosának!

Visszás helyzet a köz- és a magánellátás viszonyában

A jelenlegi gyakorlat szerint  a magánbiztosítók csak meghatározott betegségekre nyújtanak segítséget, de ha komolyabb, költséges kezelés szükséges (daganatos betegségek, transzplantáció, intenzív terápia), akkor azt átengedik a közellátásnak. A magánkórházakban hiába kellemes és vonzó a környezet, amikor nagy a baj, akkor állami mentővel állami kórházba kell vinni a beteget. Ez így méltánytalan, igazságtalan, hiszen öszvér ellátásnak (fele privát, fele állami) nincs helye az egészségügyben, ez ugyanis kusza és  – mondjuk ki – tisztességtelen helyzetet teremt.

Ez azonban törvényi szabályozás kérdése. A törvényalkotó feladata arra kötelezni a magánintézményeket, hogy a beteg áthelyezése esetén (súlyos betegség, szövődmény) egyenlítsék ki a közellátásra háruló költségeket, hiszen aki a-t mond, mondjon b-t is. A megoldásra több lehetőség is kínálkozik.

• Az állami kórházba szállított magánbeteg vagy a küldő intézet számlát kap, melyet vagy a beteg vagy a magánellátó egyenlít ki. Ha erre nem hajlandók, akár beszűkíthető a működési területük.
• Lehetőség az is, hogy a privát kórház számára működési követelmény egy intenzív osztály fenntartása, enélkül nincs engedély.
• Csak olyan beavatkozásokat végezhetnek, amiknél nem várható komoly szövődmény, bár ezt soha nem lehet kizárni!
• Ha a kötelezően biztosított részbeni (privát) biztosítással járó előnyöket akar, akkor arra ott van a kiegészítő biztosítás lehetősége.

Ki gyógyíthat privátbetegeket a kórházban?

A közgyógyellátásba érkező magánbeteget -  a kényelmén és egyéni kívánságain túl – nagyban az az óhaj vezérli, hogy őt  egy bizonyos orvos kezelje. Kétségtelen, hogy ez a személy többnyire vagy az intézetvezető vagy valamelyik egyéb, a saját szakmájában vagy egy speciális területen kiemelkedő orvos. Ez a lehetőség valóban szolgálhatja a betegek érdekeit. Németországban privát „likvidációra” (ahogyan ezt nevezik) az az orvos jogosult, aki a kórházzal ebben az értelemben szerződésben áll.   

A kérdés megoldásához alapfeltétel és ezért ki kell dolgozni a privát betegek tarifarendszerét (lásd előbb). A német magánbeteg a kórházi kezelés (műtét) után tételesen felsorolt honoráriumkövetelést kap, melyet a kórház számlájára utal át. A magánellátást kínáló orvos végülis állami eszközöket és szolgáltatásokat vesz igénybe! Az összegből (példaként) 40% illeti az operatőrt, a maradékot az intézmény tartja meg műtő-, eszköz- és személyzethasználat, fütés, világítás, stb. címén.

hiszen azok vonzanák a privát betegeket, növelnék a kórház bevételét, sőt biztonságosabbá válna a betegellátás, hiszen a kórház egyéb osztályai, diagnosztikus és konziliáriusi lehetőségei helyben vannak, természetesen azok is privát honoráium alapján.

Az teljesen másodlagos kérdés, hogy a beteg a honoráriumot a privát biztosítóval egyenlítteti ki, vagy teljes egészében saját zsebéből vagy – állami biztosítottaknál - kiegészítő biztosítás megkötésével fizeti ki. A fent leírt módon az intézkedés előnyös lenne a kórház, a beteg és az állam részére. Ha ugyanis a számla az adóból leírható, a beteg kérni fogja azt, az orvos jövedelme így láthatóvá (és adózhatóvá) válik, és a kórház is profitál az eljárásból.

Végül emlékeztetnék Doráti Antal világírű karmester mondására: „Nem értem, miért kell Magyarországon mindent újra feltalálni?” Valóban, számtalan olyan dolog van a nagyvilágban, amit vagy közvetlenül, vagy némi átalakítással át lehetne venni. Kérdés azonban, van-e fogadókészség az újra, a másutt már beváltra?

A szerző sebész főorvos

Nyitóképünk illusztráció. Fotó: Pixabay