Magyar egészségügy – rajtunk bukik, rajtunk áll!

„Highest quality care for all’ is ’pie in the sky” (Victor R. Fuchs)

Rohad az egészségügy, több béremelést! Bűnbakkeresés, nagybeteg, remény és türelem, megelőzte a bolgár egészségügy is, katasztrofális, kisebb és nagyobb rákfenék, Európában az utolsók közt – az elmúlt hetek, hónapok, évek egészségügyi szalagcímeit sorolom.

Utáljuk és szenvedünk tőle mindannyian, mert az impozáns bruttóinkat filigrán nettókká karcsúsító állam pont akkor látszik minket az út szélén hagyni, amikor a legelesettebbek vagyunk. Az egészségügyről nem vagyunk képesek civilizált beszélgetéseket folytatni: aki elégedett vele, leginkább azért az, mert alig szorul rá az igénybevételére; aki pedig elégedetlen, azt vagy a kétségbeesés peremére sodorta a fájdalom és a betegség, vagy pedig kényelmes témát kereső és találó ellenzéki aktor. A kívülálló, a beteg és a pártkatona üléspontjaiból nem lehet előremutató álláspontokat megfogalmazni, így tartalmas diskurzusra sincs esély.

Pedig civilizált, tárgyilagos vitára van szükség, mert

Nem értünk az egészségünkhöz, nem vagyunk egészségügyi szakemberek, alig észleljük az ellátásunk anyagi vonzatát, de belekényelmesedtünk abba, hogy a tb-nkért minden ingyen jár – ha pedig nem jut, nyüszítünk.

Joggal tesszük, de mégis igazságtalanul, mert egy korlátos rendszertől kívánjuk vakon a végtelent. Törekednünk kell arra, hogy átlássuk ezt a rendszert, és ebben sokat tud segíteni egy régi ismerős: Victor R. Fuchs amerikai egészségközgazdász, valamint Who Shall Live, azaz Ki éljen? című könyve, melynek mély igazságtartalmából – bár lassan 34 éves lesz – semmit nem rágott le az idő vasfoga.

Mindenkinek lesz jó

Kezdjük a legmegrázóbb ténnyel, amit az idén 95 éves Fuchs az arcunkba vág:

Vagy kimagasló minőségű ellátásunk van (a legmodernebb technikával, mosolygó doktorokkal, várólisták nélkül, méregdrágán); vagy ellátást biztosítunk mindenkinek (hosszabb várakozás után, szerényebb technikai körülmények között, megfizethetően). Ha azt korábban elhatároztuk, hogy nem akarjuk a teljes állami költségvetést egészségügyre fordítani, már politikai döntés kérdése, hogyan egyensúlyozunk minőség és lefedettség között.

Az emberi igényekhez képest az erőforrások szűkösek, és ez az egészségügyben sincs másképp, mint máshol. Ha a minőséget teljes lefedettség mellett kívánnánk emelni, könnyen járhatnánk úgy, mint Ontario tartomány Kanadában, amely költségvetésének 46%-át már 2010-ben is egészségügyi ellátásra költötte. De szembesülhetünk olyan orbitális összegekkel is, mint az Egyesült Államok demokrata elnökjelöltségéért induló Bernie Sanders, Kamala Harris vagy Elizabeth Warren szenátorok, esetleg Alexandria Ocasio-Cortez képviselő: ha ők a jelenlegi amerikai egészségügyi rendszert államivá alakítanák, az egy évtized alatt 32 billió dollárral, azaz 9,6 billiárd (9 600 000 000 000 000) forintnyi összeggel terhelné meg a központi költségvetést. Ennek a felfoghatatlan összegnek a kitermeléséhez Charles Blahous stanfordi közgazdászprofesszor szerint „minden személyi és vállalati jövedelemadó megduplázása is elégtelen volna”. Ennyit tehát arról, hogy egyszerre legyen egy államilag finanszírozott rendszerben magas minőség és teljes lefedettség –

Ha minőség és lefedettség között kell egyensúlyozni, a lehetőségeink határán két megoldás áll. A lefedettségre optimalizált rendszer tulajdonképpen a miénk, az államilag finanszírozott (single payer) rendszer: munkaviszony mellett, vagy havi 7 500, azaz évi 90 ezer forint tb-járulék befizetéséért cserébe a magyar rendszer mindenkinek minden baját ellátja (sőt, azokét is, akiknek rendezetlen a társadalombiztosítási státuszuk), és további állami tízmilliárdok mennek OEP-támogatott gyógyszerekre. Panaszkodunk, hogy drágák a gyógyszerek, de amit fizetünk értük, az az uszálya csücskén sincs a valós piaci áraknak.

Lefedettség tehát van, de látjuk a lefedettség-fétises rendszer árnyoldalait: rommá adósodott kórházakban, alulfizetett személyzet között kígyózó végtelen betegsorok, kilométeres várólisták, szimpátiák alapján előresorolt betegek, hálapénz, hozzátartozók által behozott vécépapír. Mindamellett látszik, hogy

az Európai Unió egyik legalacsonyabb tb-járuléka mellett ugyanis az európai átlag majd’ kétszeresét költjük saját zsebből egészségügyre. Közbetegek vannak és magánegészségesek: a középosztály apróbb betegségeit, rutinvizsgálatait magánrendelők százai látják el 5, 10, 20+ ezres konzultációs díjakért. Ugyanők csak a megfizethetetlenül drágán kezelhető transzplantációs műtétekkel, rákokkal és egyéb súlyos betegségekkel landolnak az állami kórházakban.

A nem hatékony állami rendszerből menekülve minőséget kereső középosztálybeliek maguktól érik el azt, amit a politika sohasem mert meglépni: az egészségügyi rutinszolgáltatások magánosodását.

A minőségfétissel azonban ismét nem érünk sokat. A lefedettség-minőség skála másik végpontja az amerikai rendszer, ahol a magánbiztosítók csúcstechnológiás kórházaiban szinte várólisták nélkül látnak el mindenkit –

Az amerikai államok középmezőnyéhez tartozó Kaliforniában az egészségbiztosítás átlagos éves díja majdnem 2,1 millió forint, az itthoni éves tb huszonháromszorosa, és ez jellemzően nem is takar minden egészségügyi kiadást – ezt az árat már a nagyjából hétszeres jövedelemkülönbséggel sem lehet megindokolni, ez egyszerűen pofátlanul drága, következésképp nem is mindenki számára megfizethető.

Kaliforniában az egészségügyi költés a GDP 17,07%-át teszi ki, míg Magyarország sokkal alacsonyabb GDP-jének csak 7,36%-át, és Ausztriában is csak 10,44%-ot. Eredmény: azokat az amerikai felső-középosztálybelieket, akik tudnak nélkülözni fejenként évi 2,1 millió forintot, a túlárazott gyógyszerek árát meg a vizitdíjakat, innovatív, motivált orvosok gyógyítják álomszerű színvonalon. A többieknek marad a végtelen harc a biztosítókkal a folyamatosan visszadobott kezelési számlák és a már biztosítás előtt fennálló betegségek miatt, no meg az imádság. Istenért legalább nem fizettet sem a Blue Shield, sem a Kaiser Permanente.

Ugyanakkor az ember nem mindig tehet arról, ha a súlyosabb betegségek valamelyike éri, a rákosokat, az időseket vagy a májtranszplantáltakat pedig embertelen lenne anyagi csődbe taszítani. Olyannyira embertelen lenne, hogy még az amerikaiak sem teszik – lásd Medicaid.

Okosan kell tehát ötvözni a két rendszer előnyeit – de az okos megoldásokhoz okos emberek kellenek mind az egészségpolitikában, mind a páciensek között.

És itt jön a képbe minden olyan egészségpolitikai szempont, ami a kórház falain kívül esik.

Észt adjatok vagy orvosokat

A legtöbb páciens egészségi állapotának alakulása az orvosa munkájától teljesen független. És azok a páciensek, akik a rendelők műanyagszékeit verve őrjöngenek a várólisták miatt és szidnak mindenkit, aki eszükbe jut; azok a választók, akiknek fulladásuk, érelmeszesedésük, szívinfarktusuk és ízületi problémáik hónapjaiban a világ legfontosabb kérdése az egészségügy – nos, ugyanők azok az emberek, akik számára életük elmúlt húsz-negyven-hatvan évében, hatvanszor háromszázhatvanötször százhúsz kis napi életdöntés meghozatalánál az utolsó utáni szempont volt az egészség.

Megálltunk, megállunk egy pohár sör meg egy deci kékfrankos után minden este? Nem.

Ezekre vezethető vissza az egészségügyi problémáik, problémáink egy jelentős része? Természetesen.

Tehet az orvos, a kórházigazgató, a politikus, de főleg a többi tb-fizető honpolgár az eszement életdöntéseikről, életdöntéseinkről? Nem. És ők töltik – töltjük – meg a rendelőket? Ők bizony. Azaz mi.

És itt üt igazán Fuchs két alaptézise: először is, hogy „az emberi igényekhez képest az erőforrások szűkösek”, másrészt, hogy „jelentős variáció van abban, hogy az emberek a különböző igényeikhez milyen relatív fontosságot társítanak”.

Az egészségüggyel szembeni elvárásainknak összhangban kell lennie mindazzal az aknamunkával, amit az egészségünk ellen napról napra, szorgos aprómunkával végzünk.

Magyarul: azt elvárhatjuk az egészségkormányzattól, hogy

Azt is elvárhatjuk, hogy a nővéreket, a vérszállítókat és a műtőssegédeket se a túlmunka, se a bérpapírjukon forintosított éhhalál ne nyírja ki. Elvárhatjuk, hogy a vért izzadva kiképzett orvosok az európai értelmiségiek kényelmes életét élhessék. Végezetül elvárhatjuk, hogy a közösség fizesse a gyógyításunkat, ha az a mi erőnket meghaladná, és elvárhatjuk azt is, hogy kórházi fertőzésekbe ne pusztuljunk bele.

De azt, hogy a túlsúlyunk, ülő életmódunk, gondatlanságunk, dohányzásunk és ivászatunk egyenes következményei miatt annyi orvos-beteg találkozáson pátyolgassanak minket, mint Európában sehol máshol; azt, hogy a szanatóriumi rehabilitációnk után visszamehessünk a szalonnás rántottánk mellé cigizni és két hónap múlva ismét a kardiológia várójában csücsüljünk; azt, hogy szakorvossal vagy a sürgősségin vizsgáltassuk meg minden piti kis bajunkat, és mindez még tökéletesen ingyen is legyen – na, azt már nem várhatjuk el.

Az államnak itt világossá kell tennie, hogy ez nem jár – és azért nem jár, hogy minden más járhasson.

Minden rossz életmódbeli döntéssel mások tb-járulékát pazaroljuk magunkra, olyan kockázatot terhelve rájuk, amit nem vállaltak, és ez igenis nekünk kell, hogy fájjon.

Az egészségügyi erőforrások nem végtelenek, a Fuchs által romantikusoknak becézett emberek pedig „összekeverik a való életet az Édenkerttel” – ha működő egészségügyi rendszert akarunk, mi ne tegyük. De ugyanígy ne legyünk szakbarbárok, mert „a mérnök vagy orvos számára optimális megoldás gyakran nem optimális megoldás az egész társadalom számára, hiszen olyan erőforrásokat venne igénybe, amelyeket a társadalom inkább más célokra használna fel”.

„Szükséges visszautasítani azt a romantikus gondolatot, hogy minden orvos-beteg találkozás élet-halál kérdése” – írja Fuchs. Utasítsuk hát vissza.

Nagy öröm a vállig érő ürömben, hogy az egészségügyi rendszerünk – az Adam Smith-i láthatatlan kéz hatására – kezd magától rátalálni a helyes útra:

amit az adóterhek csökkentésével megfizethetővé is lehet tenni.

Van előttünk jó példa is: a svéd egészségügy, amit nem tb-járulékokból, hanem teljes egészében adóból finanszíroznak. A kezelési költségeket és nagyjából évi 70 ezer forint fölött a gyógyszereket is az állam állja, a személyes konzultációkért azonban fizetni kell – van nővér- és orvoskonzultáció, utóbbi drágább, mint előbbi. Nem is várnak kígyózó sorok életmód-tanácsadásra.

A megoldás hasonló lehetne itthon is: jóval magasabb tb-járulék, hogy a komoly egészségügyi problémákat jól fizetett személyzet gyorsan és megfelelő kapacitással, hálapénz és egyéb, a páciensre háruló költségek nélkül oldja meg – és igen, kimondom:

Kevesebb adminisztráció, több szakdolgozói autonómia, hogy már a nővér is megoldhassa mindazt, amit meg tud – és még ezermillió apróbb, józan lépés a hosszú kádári mézesmadzag, a kamuingyenesség kiköpése után.

Mert ha ezt nem köpjük ki, a világ összes kórházigazgató-, kormány- és rendszerváltása sem segít majd rajtunk. A magyar egészségügy miattunk, magyarok miatt is rossz. Talán nem kellene kollektíve, csökönyösen, csakazértis egészségtelenül élnünk. Ha mi változunk, változik az egészségügy is velünk. És eredménye végső soron csak ennek lehet.