„Hogyan lehetünk ilyen hülyék?”

„1986 nehéz év volt a modern technológiai társadalmak életében. Az év elején a Holdra szállás és az Apolló program sikerének hullámain lovagló amerikai űrsikló projekt kapott óriási pofont, amikor a Challenger az élőben közvetített indítás során felrobbant. Április végén pedig bekövetkezett a csernobili atomerőmű-katasztrófa, amelyet azóta is a világ két legjelentősebb nukleáris balesetének egyikeként tartanak számon, a fukusimai baleset mellett.

„Hogyan lehettünk ilyen hülyék?" – a kérdés eredetileg nem a Challenger-katasztrófa vagy a csernobili baleset kapcsán, hanem a disznó-öbölbéli fiaskót követően merült fel John F. Kennedy elnök részéről. Kennedy azzal szembesült, hogy döntéshozói csoportja segítségével belenavigálta magát egy olyan kudarcba, amely egyáltalán nem volt benne a pakliban.

A disznó-öbölbélihez hasonló léptékű kurdarcok elemzéséből Irving Janis amerikai szociálpszichológus már 1972-ben leszűrt egy választ. Eszerint egy sajátos szervezeti viselkedési mechanizmus, a csoportgondolkodás jelensége áll a fiaskók hátterében, amely mintegy „elhülyítette” az amúgy okos, jó képességű döntéshozókat.

Amikor a Challenger indítását megelőző estén lezajlott, terven kívüli döntéshozatali meeting visszásságai a figyelem középpontjába kerültek, hamar előkerült a Janis-féle jelenség. És tényleg: az űrsikló indítását engedélyező megbeszélés elemzései azt mutatták, hogy ha a döntéshozók feltették volna maguknak a „hogyan lehettünk ilyen hülyék” kérdést, a válasz ismét a csoportgondolkodás lett volna. Ez egyrészt szomorú, hiszen minden egyes ilyen újabb eset bizonyíték arra, hogy nem sikerült a csoportgondolkodás mechanizmusát kivédeni, azaz nem tanultunk, nem tanultak eleget a döntéshozók a korábbi fiaskókból. Másrészt minden ilyen fajsúlyú kudarc, amelynek hátterében egy jól azonosítható, elvileg akár ki is védhető mechanizmus áll, hozzájárulhat ahhoz, hogy tényleg tanuljunk belőle.

Rosszabb a helyzet, ha ilyen kérdést fel sem teszünk, mert akkor nem születhet olyan belátás sem, ami valóban előremutató tanulság lehetne. Vagyis: hogyan lehettek ilyen hülyék Csernobilban? És mi vajon okosabbak lettünk volna? Érdekes módon a csernobili katasztrófa kapcsán nem vetődtek fel ilyesmi kérdések. Ebből adódóan nem született olyan elemzés sem a katasztrófához vezető gondolkodási hibákról, amely számunkra is fontos, érvényes tanulságokkal bír, és amiket nem lehet annyival lesöpörni az asztalról, hogy nem vagyunk atomreaktor-tervezők, -kezelők.

A balesetet követően nagyon sokáig erős volt a szovjet bürokrácia által nyújtott olvasat, amely az atomreaktor kezelői személyzetét hibáztatta: a balesethez vezető kísérlet során elemi hibákat vétettek, nem tartottak be egyértelmű működtetési utasításokat. Ezt a képet azonban a Nemzetközi Atomenergia Ügynökség (NAÜ) által 1992-ben kiadott, az 1986-os első értékelést (INSAG-1) felülbíráló második jelentése (INSAG-7) sok szempontból korrigálta: a végzetes hibák egy része egyáltalán nem a működtetési szabályok áthágásából fakadó elemi hiba volt. Voltak persze ilyenek is, de voltak komoly tervezési, felügyeleti, üzemeltetési hibák is. És ami még ott lappang a jelentésben: voltak olyan egyéni döntéshozatali hibák is, amelyek eleminek ugyan nem tekinthetők, viszont a balesethez vezető folyamatban többen is elkövették, ráadásul a szociálpszichológia szerint ez bármelyikünkkel megeshet! A következőkben két ilyen hibának, az alaptalan optimizmus és az elfogult feldolgozás hibáknak a balesetben játszott szerepét szeretném megmutatni.”